风湿病患者以及家族最重视的问题往往是怎么增强免疫力

与正常人相比，风湿病患者有两大杰出特点。一是存在本身免疫紊乱；二是承受免疫抑制医治。这两种状况都或许使风湿病患者处于免疫受损状况。

　　因而，风湿病患者以及家族最重视的问题往往是：怎么增强免疫力？人们往往把希望寄望于灵芝、人参、胸腺肽等补药上。可是，上述措施是否有效，目前尚缺乏循证医学依据支持。笔者认为，与其花大价钱和精力去寻觅、购买昂贵的“灵药”，不如多花点精力去了解疫苗这种愈加廉价、高效的“增强免疫力神药”。

　　可是，即便是如此有力的兵器，临床上依旧呈现了不少在接种疫苗后呈现病况加剧的比如。加上风湿病患者的处于免疫受损状况，接种疫苗是否能有效发生抗体？风湿病患者能否接种疫苗以及怎样接种，一直以来是每个风湿病医师和患者都共同重视的问题。

　　1 认识疫苗：疫苗并非越贵越好

　　先认识以下两个名词：

　　灭活疫苗（死疫苗）：只要免疫原性，没有抗原性的疫苗，一般需求重复接种来坚持抗体水平。

　　减毒活疫苗：带有抗原性的疫苗，免疫力强，效应相对更为耐久，也就是“效果更好”，但有或许在体内恢复“毒力”引起发病。因而，价格也会贵一些。

　　关于风湿病患者，疫苗接种并非越贵越好，盲目选用更贵的灭活疫苗，有时会给风湿病患者带来反效果。专家主张提出关于成年本身免疫病患者患者，应尽或许防止或许慎重接种减毒活疫苗，以削减诱发感染及不良反响的风险。

　　2 最佳接种时机

　　2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出：风湿病患者的疫苗接种应优选在疾病静止期间进行。

　　2006年，美国疾病防备控制中心（CDC）和免疫接种参谋委员会也提出：

　　至少在免疫医治前２周进行，这些医治包含药物医治、放射医治和脾切除。

　　为取得最大免疫反响，防止并发症，应在大量皮质激素（每天强的松≥20mg）医治后１个月进行。

　　在肿瘤放射医治和化学医治后３个月进行。

　　3 强烈主张接种的疫苗

　　? 强烈主张一切风湿病患者接种的疫苗（灭活疫苗）

　　2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出：关于大多数风湿病患者，应该强烈主张接种灭活流感疫苗以及23价肺炎球菌多糖疫苗。

　　在免疫低下患者中，流感可直接引起继发细菌感染而发生严峻后果，肺炎球菌感染引起的败血症、肺炎、脑膜炎等并发症是免疫低下患者逝世的重要原因。近年来肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂的运用日益广泛，是风湿病医治的巨大打破。TNF-α拮抗剂的最严峻不良反响是增加了感染的发生率，其间肺炎球菌感染显着增多。因而运用TNF-α拮抗剂的患者是否能够经过接种肺炎球菌疫苗来降低肺炎球菌的发生，也成为近年来重视的问题。

　　一般认为，流感疫苗和肺炎球菌疫苗在风湿病患者中是安全有效的，但其免疫应对较正常人的预期值减低。风湿病患者应每年一次接种流感疫苗，由于流感疫苗发生的维护性抗体只能继续6-8个月，且每年首要盛行的流感病毒株不同，因而主张在每年的流感季尽早积极接种当年的流感疫苗，不需求等够一年。而且免疫低下患者的抗肺炎球菌抗体或许会随时刻而削弱，主张每２~３ 年后再接种一次。

　　? 风湿病患者，特别是狼疮患者强烈主张接种的疫苗

　　研讨发现，女人系统性红斑狼疮患者感染人乳头瘤病毒(HPV)的风险显着高于健康人，宫颈癌的发病率显着升高。2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出：风湿病患者，特别是狼疮患者，主张接种HPV疫苗。男性中也普遍存在HPV感染，男性风湿病患者也应参考一般人群的主张接种HPV疫苗。

　　? 脾切除或许脾功用减退患者强烈主张接种的疫苗

　　部分系统性红斑狼疮或其他免疫病患者有功用性无脾、补体C3缺乏的问题。关于脾功用减退的患者，罹患“致死性脾切除后感染”的风险显着升高，其感染首要是由肺炎球菌、流感嗜血杆菌B和脑膜炎球菌C等引起，因而，专家主张存在脾功用减退或无脾的风湿病患者，应接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌B和脑膜炎球菌C菌相关疫苗。

　　? 其他灭活疫苗

　　此外，B型流感嗜血杆菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、狂犬疫苗、破伤风-白喉类毒素、乙肝疫苗、甲肝疫苗均有灭活剂型，对风湿病患者是安全的。成年免疫低下患者如未接种过，可考虑接种。目前并无相关攻略辅导是否一切风湿病患者都应接种B型流感嗜血杆菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗。

　　2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张再次提出：有感染甲型和/或乙型肝炎风险的风湿病患者接种相应疫苗——特定状况下，需求加强免疫或被迫免疫接种。

　　4 不主张接种的疫苗

　　常见活疫苗有口服脊髓灰质炎疫苗、天花疫苗、减毒流感活疫苗、口服伤寒疫苗、水痘疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹疫苗和卡介苗。关于成年本身免疫病患者患者，应尽或许防止或许慎重接种减毒活疫苗，但不必定意味着不能接种减毒活疫苗。以下两种灭活疫苗，特别不主张风湿病或许接种。

　　黄热病疫苗：2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出：风湿病患者一般应防止接种黄热病疫苗。

　　卡介苗：有研讨标明，活疫苗卡介苗或许在体内长时间存在，当患者用免疫抑制剂时或许回促使其激活。不主张风湿病患者接种卡介苗。

　　总的来说，如无特殊，除了水痘疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹疫苗外，口服脊髓灰质炎疫苗、天花疫苗、减毒流感活疫苗、口服伤寒疫苗、卡介苗、黄热病疫苗均不主张风湿病患者接种。

　　5 假如只要减毒活疫苗，什么状况下才干接种？

　　2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出，风湿病患者可慎用减毒活疫苗。

　　那么在什么状况下才干接种减毒活疫苗呢？

　　根据美国感患病学会 (Infectious Disease Society of America， IDSA) 的攻略：支持对正在承受诱导低水平免疫抑制的医治的患者予以疫苗接种减毒活疫苗。这些医治包含：

　　低剂量泼尼松 (<2 mg/kg：最大剂量 ≤ 20 mg/d) 或等效剂量的其他药物

　　甲氨喋呤 (每周 ≤ 0.4 mg/kg)

　　硫唑嘌呤 [≤ 3 mg/(kg·d)]

　　6 风湿病患者主张打针的减毒活疫苗

　　带状疱疹往往好发于这类人群：高龄（＞60 岁）、肿瘤、移植、本身免疫病（狼疮、类风湿关节炎和韦格肉芽肿）以及用免疫抑制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤和大剂量激素）的患者。

　　这类患者往往免疫低下，患病后容易呈现严峻皮疹，内脏内播散或逝世的几率显着增高。

　　关于这类人群而言，人们往往希望能防备带状疱疹。可是让人头痛是是，带状疱疹疫苗为减毒活疫苗。可是，减毒活疫不该该是不接种带状疱疹疫苗的理由。

　　2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出，运用低水平免疫抑制的医治，病况平稳的风湿病患者，可考虑接种带状疱疹疫苗。承受大剂量激素或免疫抑制药物的患者制止接种。

　　另外，尽管麻疹、风疹腮腺炎疫苗纳入方案免疫，往往在出生后就进行接种。可是成年以后部分患者仍需加强免疫。风湿病患者不少处于生育年纪，孕妈妈早期假如感染了风疹病毒，则病毒或许穿过胎盘感染胎儿，然后导致先天性胎儿畸形、死胎、早产等。关于孕前风疹病毒抗体阴性者，仍主张接种风疹疫苗。

　　既往研讨发现，相对健康人群来说，骨髓移植术后、人类免疫缺点病毒(HIV)感染等免疫抑制的患者，在接种麻疹、风疹腮腺炎疫苗及带状疱疹疫苗后，并没有呈现现更多的不良反响或诱发感染。因而，欧洲抗风湿病联盟的专家认为这些疫苗作为例外，可考虑运用于轻度免疫抑制的患者。

　　7 风湿病患者家庭成员应怎么接种、疫苗？

　　应该鼓舞风湿病患者的免疫功用正常的家庭成员，按照国家辅导方针接种与年纪适配的疫苗。

　　不主张风湿病患者家庭成员接种口服脊髓灰质炎疫苗、天花疫苗，由于其有较低的风险使家庭中的风湿病患者发生疫苗相关麻木型脊髓灰质炎。

　　若家庭成员接种了轮状病毒病菌，如婴儿接种了轮状病毒疫苗，一切与之尿布粪便触摸的宗族成员应很好地洗手以削减传染，免疫功用高度受损的风湿病患者应至少在4周内防止触摸其婴儿尿布。

　　若家庭成员接种水痘或带状疱疹疫苗后呈现皮疹，风湿病患者应防止与其触摸。

　　风湿病患者要防止与接种口服脊髓灰质炎疫苗和天花疫苗的人密切触摸，由于这些疫苗或许导致病毒分散。

　　主张年纪＞50岁的宗族成员接种带状疱疹疫苗，一切＞6个月的人每年接种流感疫苗。

　　病况活动期的患者往往不能接种带状疱疹疫苗。关于不能用疫苗的肿瘤/狼疮患者来说，患者的家庭触摸者接种带状疱疹疫苗是值得考虑的。这或许能够削减正在承受大剂量免疫医治的感染风险。

　　8 运用丙种球蛋白或许输血后，对疫苗接种有影响吗？

　　丙种球蛋白是风湿病医治的常用药之一。丙种球蛋白属于血制品，对疫苗的接种有必定影响。运用血液制品后，血制品的抗体进入人体内，有或许和疫苗中的抗原特异性地结合，干扰机体对这种疫苗的免疫应对。血液制品所含的抗体滴度越高运用剂量越大，抗体在体内衰减的耗时越长，对后续疫苗接种的影响则越耐久。

　　可是，并非一切都疫苗都会受血制品运用的影响。事实上，风湿病患者常用的灭活疫苗不受血液制品的影响，这些疫苗可在运用血液制剂同时或前后的任何时刻接种。

　　受血制品影响的疫苗首要包含打针用的减毒活疫苗。接种运用了血液制品后，接种麻疹疫苗需距离的时刻取决于血液制品的品种和剂量（具体见下表）。美国儿科学会也主张，在未得到确切的数据前，其他的减毒活疫苗，包含腮腺炎疫苗、风疹疫苗、水痘疫苗及他们的联合疫苗（麻腮风疫苗、麻腮风水痘疫苗）均参照麻疹疫苗的接种距离时刻接种。

　　9 妊娠期间运用TNF-α，新生儿疫苗方案有讲究

　　2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出，若风湿病患者在妊娠后半期承受了生物制剂医治，多见于运用肿瘤坏死因子拮抗剂，那么她的新生儿在出生前6个月之内，应该防止运用减毒活疫苗。由于在妊娠后期这些生物制剂或许经过胎盘进入胎儿体内，对胎儿免疫功用形成影响。

　　10 在使口服糖皮质激素和抗风湿药物医治时，打狂犬疫苗/破伤风疫苗吗？

　　2019年，欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张提出，在用全身性糖皮质激素和DMARD医治时，也能够给患有风湿病的患者运用非活疫苗。

　　目前，国内所用的狂犬疫苗均是灭活疫苗，即便患者在期间正在承受比较强的免疫抑制医治，打针狂犬病疫苗依旧是安全的。既往研讨已证实，风湿病患者运用DMARD及TNF-α抑制剂不会显着影响疫苗的效能。有研讨标明，患者服用氯喹时，皮内打针疫苗所获的抗体滴度较低。所以有专家主张，患者承受激素和其他免疫抑制剂时，主张肌肉打针疫苗。

　　鉴于破伤风能带来的严峻不良后果．专家主张关于有潜在破伤风感染的患者，参考一般人群的引荐意见，接种破伤风类毒素。而关于曩昔24周内曾承受利妥昔单抗医治的患者，还应运用破伤风免疫球蛋白进行被迫免疫。

　　11 运用生物制剂前后能否打疫苗？

　　既往研讨标明已证实，在生物制剂中，TNF-α抑制剂只轻度削减疫苗的应对，结缔组织病患者运用DMARD及TNF-α抑制剂不会显着影响疫苗的效能。

　　利妥昔单抗可铲除循环中的 Ｂ 淋巴细胞，尽管用利妥昔单抗医治后类风湿关节炎患者的lgG不会降至正常水平以下，运用针对B细胞的生物制剂(如利妥昔单抗)会严峻影响疫苗激起的体液免疫，然后降低疫苗的效能。因而，专家主张风湿病患者应该在运用抗B细胞生物制剂之前接种疫苗。关于有潜在破伤风感染的风湿病患者来说，假如曩昔24周内曾承受利妥昔单抗医治，则主张运用破伤风免疫球蛋白进行被迫免疫。

　　总的来说，尽管大规模临床盛行病学研讨发现疫苗接种是安全的，但临床医师应该警惕一些具有易感基因的个体或许发生疫苗相关风湿病，少量患者会使原有疾病病况加剧。尽管风湿病患者在接种疫苗后也能够发生免疫应对，但整体应对水平低于健康人。但不管怎样，接种疫苗仍能对风湿病患者起到必定的维护效果。因而，对有发生相关感染风险的风湿病患者，发起运用接种疫苗这种最经济有效的方法来防备感染，降低风湿病患者的感染相关逝世。

　　但临床医师应该牢记，对处于疾病活动期和正在运用免疫抑制药物(包含生物制剂和每日剂量>20 mg泼尼松及适当剂量的糖皮质激素，运用大剂量甲氨喋呤、硫唑嘌呤)医治的患者，忌讳接种活疫苗，需在减量或停用一切免疫抑制药物3个月后才考虑接种活疫苗。鉴于风湿病患者对疫苗的免疫反响降低的特点，必要时有条件可监测相应的维护性抗体滴度，假如抗体滴度低于维护水平，则应该重复接种。

　　张学武教授点评

　　长时间以来，风湿病患者是否能够接种疫苗、何时接种以及接种何种疫苗的问题备受重视。“2019年欧洲抗风湿病联盟关于成年本身免疫病患者疫苗接种的主张”具体论述了风湿病患者接种疫苗的时机、品种和注意事项。

　　风湿病患者存在免疫功用紊乱，长时间运用免疫抑制剂又会对机体免疫功用形成影响，接种疫苗能够起到防备感染的效果，但同时也或许刺激原有病况加剧。

　　因而，关于风湿病患者这组特殊人群，适宜的时机接种适宜的疫苗非常重要。该主张指出风湿病患者应该在病况稳定时接种疫苗，关于成年本身免疫病患者，应尽或许防止或许慎重接种减毒活疫苗。

　　对处于疾病活动期和正在运用免疫抑制药物(包含生物制剂和每日剂量>20 mg泼尼松适当剂量的糖皮质激素，运用大剂甲氨喋呤、硫唑嘌呤等)医治的患者，忌讳接种活疫苗。

　　该主张对多种减毒活疫苗和灭活疫苗的接种时机进行了翔实引荐，对接种疫苗前后糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂的运用准则进行了论述，另外还对风湿病患者孕期和患者家族接种疫苗的品种和时机提出了主张。

　　综上所述，2019年欧洲抗风湿病联盟提出的关于本身免疫病患者疫苗接种的主张对风湿病患者何时接种何种疫苗最有利提供了很好的辅导意见。